Un service de contre-visite médicale
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Demande de contre-visite

 


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Médecin traitant  

 

Motif de l'Arrêt * Maladie Accident du travail
       
Dates de l'arrêt * en cas de prolongation merci
d'indiquer la date de début du 1er arrêt
   
  du au
   
Heures de sorties *
non autorisées
autorisées
libres
Dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle si des heures de sorties sont renseignées sur l’arrêt de travail, merci de les indiquées dans le champ observation
       
Télégramme en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme ou lettre suivie, le salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire
       
  simple avec accusé de réception
       
Observation